胎儿脐动脉多普勒血流监测在临床中的运用,超声多普勒监测脐动脉血流:信噪比:1.94π:0.66 RI:0....

胎儿脐动脉多普勒血流监测在临床中的运用

脐动脉血流超声多普勒监测:信噪比:1.94π:0.66 RI:0....脐动脉血流数据无异常

彩色多普勒血流显像其中一脐动脉s/d为2.51,ri为0.6...

信噪比(S/D)指脐动脉收缩期最大血流速度与舒张期最小血流速度的比值，反映胎盘血管的阻力 一般认为，在怀孕24周之前，s/d大于或等于4 随着妊娠的进展，s/d小于3 妊娠33周时，s/d约为2.6 妊娠40周时，s/d约为2.2

超声多普勒监测脐动脉血流:信噪比:1.94π:0.66 RI:0....

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胎儿脐动脉多普勒血流监测在临床中的运用范文

摘要:胎儿生长受限(FGR)不仅导致不良妊娠结局，而且影响婴儿神经发育，与成人心脑血管疾病密切相关。胎儿脐动脉多普勒血流监测是FGR临床诊断中常用的指标。随着脐动脉血流阻力的增加，胎儿宫内风险增加。然而，由于脐动脉血流频谱变化的非特异性，临床上使用孕妇子宫动脉、胎儿大脑中动脉和静脉导管的多普勒血流频谱变化来评价胎儿宫内安全性。近期研究表明，胎儿心肌功指数、脐静脉、肾动脉等血流频谱变化对预测FGR有临床价值。

关键词:胎儿生长受限；多普勒超声；血流频谱；

多普勒超声评价胎儿生长受限的研究进展

张丽娜·吴晴晴

首都医科大学北京妇产医院超声科

摘要:

胎儿生长受限(FGR)经常导致不良妊娠结局，影响儿童神经发育，并与成人心脑血管疾病相关。胎儿脐动脉多普勒血流通常用于诊断FGR。胎儿宫内风险随着脐动脉血流阻力的增加而增加。然而，脐动脉血流的变化是非特异性的。应用子宫动脉、胎儿大脑中动脉和静脉导管的多普勒血流频谱对FGR进行临床评价。近年来，一些研究表明，心肌功能指数、脐静脉和肾动脉血流频谱对预测FGR有一定的临床价值。

关键词:胎儿生长受限；多普勒超声；血流频谱；

胎儿生长受限，FGR)是产科常见的并发症之一，也是不良围产期妊娠结局的主要原因之一。FGR不仅导致胎儿生长迟缓，造成胎儿窘迫、早产、死产等不良妊娠结局；即使影响婴幼儿和青少年神经系统的发育，从长远来看，也是成人心脑血管疾病的高危因素。文献报道，FGR在中国的发病率约为[的8.77%。随着我国二胎政策的出台以及老年和高危孕妇的增多，FGR的发病率也在上升。目前，FGR的诊断方法很多，包括通过生化辅助检查和超声对孕妇的子宫高度、腹围、体重等胎儿生长发育指标进行临床监测。近年来，随着多普勒超声在胎儿血流动力学检测中的研究和应用，越来越多的指标用于监测和评价FGR。FGR的病因很多，主要包括孕妇、胎盘和胎儿，这些往往是多种因素相互作用的最终结果。超声评价的参数也在不断增加和改进。本文对相关血流参数进行综述，希望选择更敏感的指标在临床上有效评价FGR，为采取相应的治疗措施提供监测依据，从而减少不良妊娠结局的发生。

1相关概念

1.1 FGR和妊娠期小(SGA)

国内外对FGR诊断标准存在争议。美国妇产科医师学会关于FGR的指导方针指出，估计胎儿体重(EFW)小于相应胎龄体重的第10百分位，未能达到其生长潜力的定义为FGR。小于相应胎龄体重的第10百分位被定义为SGA·[2]。FGR表示低出生体重，SGA表示低出生体重。还有报道称，EFW的第三至第九百分位是SGA，它比相应胎龄的体重要小。EFW小于相应胎龄体重的第3百分位，或者EFW小于相应胎龄体重的第10百分位，大脑胎盘血流比率和/或子宫动脉搏动指数小于第5百分位的是FGR·[3]。中国妇产科学第八版[4]将SGA定义为小于相应胎龄体重的EFW第十百分位，或1.2早发FGR和晚发FGR

根据多普勒超声诊断FGR时胎龄的大小，可分为早发型FGR和晚发型FGR。然而，关于妊娠周的文献中有不同的报道。萨夫切夫等人[5]使用妊娠32周作为FGR早发和晚发的分界线，分别研究FGR的诊断、临床治疗和预后。卡拉deux等人([6)报告称，FGR在妊娠34周之前出现，为早发性FGR。文献报道，当监测脐动脉血流参数以评估早发性FGR病的预后时，早产风险或连续妊娠引起的不良后果应被视为[7】。全面评估后，选择合适的孕周和终止妊娠的方法。晚发型FGR预后较好，但多次测量的脐动脉血流频谱通常无明显异常变化，临床上容易漏诊，导致不良妊娠结局。临床上监测胎儿宫内安全性需要更多的血流频谱参数。

2通用血流指示器

多普勒超声测量的血流基本参数包括收缩期峰值速度、舒张末期速度、EDV、搏动指数、阻力指数、阻力指数、收缩期峰值速度/舒张末期速度(收缩期峰值速度/EDV、舒张末期速度)。

2.1脐动脉

脐动脉血流测量是临床诊断、FGR治疗和预测妊娠结局的常用指标。彭静、刘洋[8]对2146例正常胎儿脐动脉血流的监测发现，孕中期脐动脉血流阻力的平均值分别为3.52、1.19和0.70，孕中期分别降至2.47、0.83和0.52，证实脐动脉血流阻力随孕周的增加而逐渐降低。孙从心等人[9]随访了33个胎儿，在妊娠20-30周期间通过超声检查发现脐动脉舒张速度。一周后，30个胎儿在子宫内死亡，1个在出生后7天死于颅内出血，2个早产儿存活。因此，当脐动脉出现AEDV时，胎儿围产期死亡率显著增加，临床上必须予以重视。阿里等人[10]对50例脐动脉频谱正常的FGR人和50例脐动脉频谱异常的人进行了对照研究，发现早产率分别为14%和96%，异常组新生儿重症监护室住院率为82%，围产期死亡率增加了3倍。FGR脐动脉血流异常对胎儿宫内安全性的临床评价具有重要的指导意义。如果FGR没有伴有脐动脉血流异常，可以继续妊娠观察。当脐动脉血流速度值增加或出现AEDV时，应结合临床治疗和密切超声随访监测。舒张末期血流速度逆转时，应及时终止妊娠(REDV)。

赵明宏、潘晓琳[11]对156例妊娠28周后临床发现的FGR患者进行脐动脉动态监测，并根据分娩前最后一周脐动脉-S/D值2.2子宫动脉(UTA)

对中国正常孕妇脐带绕颈血流参数的大样本研究发现，孕中期孕妇脐带绕颈平均血流速度、血流指数和阻力指数分别为2.80、1.38和0.56，而孕中期孕妇UtA平均血流速度、血流指数和阻力指数分别降至2.50、1.04和0.50。随着孕周的增加，孕妇的脐带缆终端总成阻力指数也呈下降趋势，[8]。李嘉·[12]在妊娠26-30周期间监测了472名高危单胎孕妇的脐带动脉和脐带动脉，并跟踪了妊娠结局。研究发现脐动脉血流速度和脐动脉血流阻力指数联合预测FGR的灵敏度为38%。然而，脐带缆终端总成信噪比与脐带缆终端总成电阻率联合预测FGR的灵敏度为64%。脐带缆终端总成舒张早期切迹对FGR的敏感性和阳性预测率分别为67%和50%。由此可见，脐带缆终端总成光谱参数对预测FGR比脐动脉指数更敏感。在国外的一项荟萃研究中，对61例报道的FGR病例(41，131个胎儿)的荟萃分析发现，在预测FGR·[13]时，妊娠中期meta的早期舒张期缺口比妊娠早期缺口更准确。在高危妊娠中，UtA-PI升高伴舒张期缺口更有诊断价值。Litwińska等人，[14]对320名孕妇多项指标的跟踪监测发现，当胎儿与母体高危因素(尤其是高血压和子痫前期)结合时，UtA-PI与胎盘生长因子结合对FGR预测的敏感性和特异性分别为91%和83%。

2.3大脑中动脉

当临床怀疑为迟发性FGR时，多普勒超声通常用于监测脐动脉和脐带缆终端总成血流频谱而无异常变化，而大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)和大脑-脐动脉搏动比(CPR)随着疾病的进展有明显的异常变化[15-16]。近年来，国外学者已经讨论了预测FGR妊娠结局的方法。玛丽等人[17]对30例伴有脐动脉血流异常的严重FGR病患者进行了超声监测，并在出生或胎儿死亡前持续监测大脑中动脉-前列腺特异性抗原和前列腺炎。MCA-PSV能降低并恢复正常，而PSV总是异常，提示MCA-PSV在预测FGR不良妊娠结局方面比PI更敏感、更可靠。由于多普勒血流频谱的检测，FGR病例的心肺复苏异常早于大脑中动脉搏动指数，心肺复苏在预测不良妊娠结局方面明显优于脐带动脉和脐带动脉参数。对于FGR产前超声多普勒监测，国内外学者经常采用脐动脉、脐带缆终端总成、大脑中动脉等指标的联合观察[18-20]。赫尔南德斯-安德拉德等人[18]测量了20-24周的2，986个胎儿的大小，并监测了脐动脉搏动、脐带动脉搏动、大脑中动脉搏动和心肺复苏。根据发现异常时的孕周，将其分为早发/晚发/产后。随访显示，三种类型SGA的发病率分别为1.1%、9.6%和14.7%。心肺复苏低于第5百分位的正似然比分别为8.2、1.6和1.9。脐带动脉血压指数大于95%对预测晚发和产后SGA高度敏感，脐动脉血压指数大于95%对预测早发SGA高度敏感。一项包括128项研究和47，748名孕妇的荟萃研究在内的国外研究发现，尽管心肺复苏异常在预测不良妊娠结局方面的敏感性和特异性存在差异，但心肺复苏异常对不良妊娠结局的预测明显优于脐动脉和大脑中动脉[19]。Triunfo等人[20]通过多普勒超声监测了129名妊娠37周的低风险单胎孕妇(89名SGA孕妇和40名FGR孕妇)的脐带绕颈指数、心肺复苏术和脐静脉血流。研究发现，这些指标结合EFW预测不良妊娠结局的检出率提高了约30%。

2.4

深静脉是胎儿期一种特殊的循环通道，将腹腔内脐静脉和下腔静脉连接到右心房。它的血流变化反映了胎儿的心脏功能和胎儿的全面发育。卡瓦霍等人[21]报告称，当FGR发展到一定阶段时，胎儿处于持续宫内缺氧状态，大部分上腔静脉血液返回右心房，导致右胸负荷增加。频谱多普勒发现胎压指数和信噪比高于正常胎儿。当DV-a波显著下降，甚至出现AEDV或REDV时，通常会提示胎儿已经失去缺氧补偿能力，右心功能恶化，伴有脐动脉异常时需要立即进行临床治疗。Marsoosi等人[22]每1-2周监测43个FGR胎儿的深静脉血流频谱，平均胎龄为33.4周，包括7例脑室内出血和9例新生儿死亡。研究表明，DV-a波的消失或逆转是预测不良妊娠结局(如FGR死亡和脑室出血)的重要指标。Hidaka等人，[23]对AEDV脐动脉FGR段进行了静脉血栓血流频谱监测，直至分娩随访。结果发现，胎压指数异常持续的时间越长，FGR不良妊娠结局的发生率越高。通过超声对深静脉血流频谱的密切监测，可以尽早发现严重的FGR病，预测FGR不良妊娠结局。

美、加、英、法妇产科医师协会推荐对FGR [2，24-25多普勒血流监测提供相关建议和专家共识:脐动脉血流是临床最基本、最常用的监测指标。对于高危妊娠，监测脐带缆终端总成20周的血流对FGR有一定的预测价值。对于脐动脉血流正常的足月胎儿，大脑中动脉血流异常对判断出生时酸中毒具有中等预测价值。DV A波的消失或逆转对酸中毒和不良妊娠结局具有中等预测价值。

3其他血流指示器

3.1心肌性能指数(MPI)

MPI最早是由Tei提出的，所以也被称为Tei指数。计算方法是等容收缩时间和等容松弛时间之和与喷射时间之比。测量方法简单，重复性强，不受心室几何形状和心率的影响，[26]。贝纳维德斯-塞拉德等人[27]发现，FGR的血流动力学变化可以在早期用磁粉检测出来，血流动力学变化出现的早于深静脉血栓和大脑中动脉血栓。赫尔南德斯-安德拉德等人[28]报告说，心肌梗塞异常是FGR心脏功能受损的一个重要指标，其预测围产期死亡率的准确性与静脉血栓异常的准确性相同。超声联合监测胎儿MPI、DV和主动脉峡部血流频谱有助于判断FGR病的严重程度、选择合适的分娩时机和预测围产期死亡率。佩雷斯-克鲁兹等人[3]分别对150个正常胎儿、59个晚发型SGA和150个晚发型FGR的左心室Tei指数进行了产前测量。Tei指数范围分别为0.45±0.14、0.51±0.08和0.57±0.10，可作为FGR诊断的参考指标。然而，亨利等人3.2脐静脉监测了38例早发FGR和14例晚发FGR的脐动脉、大脑中动脉、深静脉和心肌梗塞。随访妊娠结局，发现其他血管参数与妊娠结局显著相关，而MPI仅略有不同，但无临床意义，提示MPI不能作为预测FGR妊娠结局的有用指标。

[29]

当FGR病由多种原因引起时，超声可用于监测脐静脉血流频谱的变化，以指示临床胎儿宫内状况。里加诺等人[30]对21个妊娠23至36周的FGR胎儿的脐动脉和脐静脉血流变化进行了连续超声监测。发现FGR的脐静脉血流量持续下降直至出生，且脐静脉血流量的下降早于脐动脉血流量的变化达数周。帕拉-萨维德拉等人，3.3椎动脉对193例晚发型SGA病患者的脐静脉和大脑中动脉进行超声监测，以预测不良妊娠结局。脐动脉血流临界值设定为68毫升/(分千克):当大脑中动脉血流指数≤ 1.46，脐静脉血流> 68毫升/(分千克)时，立即分娩的风险增加25%。当脐静脉血流≤68毫升/(分千克)时，立即分娩的风险增加了53.1%。

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文献报道椎动脉多普勒血流频谱在诊断延迟性FGR [32-33]中有临床价值。由于椎动脉是大脑中动脉血供的上游来源，椎动脉血流变化早于大脑中动脉血流变化，因此椎动脉型颈椎病对迟发性FGR病的早期诊断可能比大脑中动脉型颈椎病更有价值。研究监测了114个正常胎儿的椎动脉血流。研究发现椎动脉阻力指数在妊娠24-25周最高，血流频谱与颈内动脉相似，可作为评价胎儿血流动力学的指标[32]。2012年，莫拉莱斯-罗塞尔等人([33)进一步报告了椎动脉血流频谱测量在FGR严重程度预测中的应用。通过对571例重度FGR患者(均于34周后分娩)的椎动脉、肠系膜上动脉和脐动脉血流频谱变化的超声监测，发现脐动脉血流指数的升高只能预测轻度FGR，而椎动脉血流指数的降低可以预测重度FGR，而肠系膜上动脉血流指数不能预测FGR的严重程度。3.4超声监测肾动脉血流频谱可以客观评价胎儿的循环和血液供应。肾动脉血流变化早于脐动脉，灵敏度高。肾动脉-肺动脉高压的下降程度与脐动脉-EDV的下降程度呈正相关。斯蒂格特等人3.6胎盘内绒毛动脉(IPVA) 发现，在对16例严重FGR胎儿进行肾动脉超声监测时，肾动脉PSV与正常胎儿相比显著降低。曹洪珍等国内外学者开始研究直接影响胎盘功能的IPVA，希望能揭示胎盘内循环状况[40-41]。当脐动脉阻力增加时，至少30%的胎盘绒毛脉管系统异常；当AEDV或REDV出现在脐动脉时，60%~70%的绒毛脉管系统受损。Babic等人[4]谢星，苟文丽。妇产科[硕士]。第八版。北京:人民卫生出版社，2013:113-116。对38个正常胎儿和7个生长受限胎儿的IPVP进行了比较研究。结果表明，两组间脐动脉血流指数和阻力指数无显著性差异。IPVP-PI和RI均高于正常对照组。钟慧敏等[[5]萨夫切夫，菲格拉斯，桑斯-科尔特斯，等.早期和晚期胎儿生长受限定义的最佳胎龄临界值的评估[[]。胎儿诊断学，2014，36 (2) :99-105。研究了13例FGR和50例正常胎儿胎盘绒毛树的血管形态，发现正常胎儿绒毛树的大部分血管都有不同的分支，为“珊瑚型”，而FGR组的血管缺少分支，为“海带型”，影响胎盘的物质交换。这种特殊表现可作为FGR诊断的参考指标。对57例妊娠高血压综合征合并FGR的胎儿肾动脉进行了超声监测。研究发现肾动脉-PSV明显低于正常胎儿，其3.5主动脉峡部(主动脉峡部，AoI)

正常胎儿AoI-PSV和PI随着胎龄的增加而逐渐升高。Rizzo等人[[/s2/]4[概述/S2/]同时监测了31例脐动脉有AEDV或REDV的严重FGR病例的静脉压和动脉压的血流频谱。结果表明，AoI频谱异常的发生时间早于DV，持续时间长于DV。然而，肯涅利等人关于FGR的诊断标准，不同的国家和地区有不同的纳入标准。早发性FGR和晚发性FGR之间的孕周划分在文献中也有争议。这些差异导致多普勒超声在各种血流频谱监测中获得的参数指标不能统一应用。脐动脉、脐带缆终端总成、大脑中动脉和深静脉在FGR的诊断和监测中已基本得到临床认可，相关研究报告已在国内外文献中发表。然而，MPI、脐静脉、椎动脉、肾动脉、IoA和IPVA在FGR诊断和监测中的应用价值仍有争议，需要临床多中心、大样本研究来证实其可靠性。在72名合适胎龄的婴儿、48名SGA婴儿和10名FGR婴儿之间发现AoI-PSV和PI值没有显著差异。Ropacka-Lesiak等人，参考通过监测33例AoI舒张期反向血流并随访预后，提示舒张期反向血流与不良妊娠结局无相关性，不能作为预测FGR预后的指标。AoI-PSV、PI和舒张期反向血流指标对预测FGR是否有临床意义，需要进一步研究。周燕等人[1]刘军，王晓富，王毅，等.胎儿生长受限的发病率，高风险因素，短期和长期不良后果:来自中国大陆的报告[.医学(Balti-more)，2014，93 (27) :e210。监测了30个FGR胎儿的AoI和脐动脉的血流频谱。AoI-S/D与脐动脉-S/D的比值小于0.63作为预测FGR的指标，其诊断灵敏度和特异性分别为90%和70%。

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