临床药师在肾内科的药学监护与实践,如何成为合格的临床药师

临床药师在肾内科的药学监护与实践

如何成为一名合格的临床药师？熟悉相关医药法规和指导原则。1.熟悉《抗生素临床应用指导原则》:其内容包括:抗菌药物治疗和预防应用的基本原则；特殊病理生理条件下抗菌药物应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各种抗菌药物的适应症和注意事项；每个

临床药师的工作对象是 A.医生B.患者C.护士D.医院领...

(2)临床药师的职业定位(Career Orientation)临床药师是指运用系统的临床药学专业知识和技能，参与与临床药物治疗和药学监护相关的药学技术工作，与医生和护士合作，共同发现、解决和预防潜在或实际的药物问题，促进合理用药，并尽最大努力保护患者免受或缓解这些问题的人。

如何成为合格的临床药师

如何成为一名合格的临床药师？熟悉相关医药法规和指导原则。1.熟悉《抗生素临床应用指导原则》:其内容包括:抗菌药物治疗和预防应用的基本原则；特殊病理生理条件下抗菌药物应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各种抗菌药物的适应症和注意事项；每个

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临床药师在肾内科的药学监护与实践范文

摘要:目的:探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的内容，促进临床合理用药。方法:临床药师通过医生、护士和患者为重点患者提供药学服务。结果:通过肾内科药学服务和药物监测的实践，提高了患者的用药依从性，促进药师融入医疗团队。结论:临床药师应充分发挥药学专业知识，在实践中加强临床思维，不断提高专业能力，为肾内科医护患者提供安全、有效、满意的药学服务。关键词:临床药师；肾内科；药学服务；摘要:目的:探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的内容。方法:临床药师为医师、护士和患者开展药学服务，为重点患者提供药学服务，促进临床合理用药。结果:通过肾内科的药学服务，提高了患者的用药依从性，鼓励药师融入医疗团队。结论:临床药师应不断提高专业知识，加强临床实践思考，为肾内科提供安全、有效、满意的药学服务。关键词:临床药师；肾内科；药学服务；临床药学是以患者为对象，研究合理用药，提高医疗质量，降低治疗成本，减少药物不良反应，促进患者健康的学科[1]。慢性肾病被称为“沉默杀手”。据统计，中国慢性肾脏病的发病率为10.8%，慢性肾脏病患者人数约为1.2亿[2】。肾脏病患者有以下特点:(1)大部分是慢性肾脏病(CKD)，病程长，需要长期管理；(2)慢性肾脏病患者在使用主要由肾脏排泄的药物时需要调整计划；(3)高血压、糖尿病等慢性病常与肾内科患者合并，每日口服药物种类繁多，1医师1.1药剂师参加查房以提供临床用药建议药剂师走进临床实践，可以向医师提供用药建议并为临床实践提供药学服务。在与医生的长期接触中，医生也愿意与药剂师就药物相关问题进行沟通。医药合作进一步促进了患者用药的安全性、合理性和经济性，加快了患者疾病康复的进程。病例1:患者是一名36岁的男性。他在三个多月前被诊断为结核性胸膜炎，并定期服用抗结核药物吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇和利福平。该入院被诊断为“肾病综合征，结核性胸膜炎”，并给予对症治疗。入院后一周结核涂片上未发现结核杆菌。医生决定添加他克莫司2毫克，q12 h和强的松用于免疫抑制免疫治疗。临床药师分析:利福平是CYP3A4酶的强诱导剂，他克莫司的血药浓度有可能降低。五指胶囊是一种保肝药物，可使他克莫司血药浓度提高17.3%~20.8%，[4]。药剂师发现[5]这两种药物的组合有循证医学证据，并建议添加五指胶囊11.25毫克，Q12 h。医生认为在检测结果出来后会进行调整。6天后，沙塔玛克斯的血药浓度为3.8纳克/毫升(治疗窗:5~10纳克/毫升)。医生采纳了药剂师的建议，添加了五脂胶囊，10天后复查3.4纳克/毫升。药剂师建议他克莫司剂量，医生认为应该继续监测。一周后，患者再次检查血药浓度为4.5纳克/毫升，仍未达到目标浓度。咨询呼吸内科医生后，利福平停止使用。半个月后，检查患者的血药浓度至26.6纳克/毫升，他克莫司降至1毫克。Q12小时后，将五脂胶囊加入11.25毫克和Q12小时，一周后，再次检查血药浓度至7.6纳克/毫升，达到目标浓度。该病例表明药物相互作用是影响血药浓度的重要因素。临床药师可以充分发挥所学知识，及时提供药学领域的临床用药建议，确保临床合理用药，让临床药师实现自身价值。1.2药剂师提供药物重组服务药物重组是指通过检查新开业医生的建议和现有医生的建议，并比较患者入院或转到[另一个科室时，患者当前的整体用药情况是否与医生的建议一致，从而确保患者用药安全的过程6]。当临床医生与患者交流时，他们更加关注患者的症状和测试指标，这不可避免地导致对药物使用理解的遗漏。药剂师可以通过药物重组发现当前与药物使用相关的问题，及时干预可以降低药物风险，防止药物错误。病例2:一名47岁女性患者入院诊断为“慢性肾病5期，痛风”，血尿酸582.4μ mol/L，接受对症治疗，选择性腹膜透析导管植入，未使用降尿酸药物。临床药师在住院期间与患者沟通时了解到，患者有痛风病史，并在门诊接受了间歇性非布索坦降尿酸治疗。根据《中国慢性肾脏病患者高尿酸血症诊治专家共识》(2017年版)，应在早期积极给予慢性肾病痛风患者降尿酸治疗。因此，临床药师建议应添加口服降尿酸药物。医生采纳了临床药剂师的建议。考虑到患者的经济状况，医生选择添加别嘌醇，并暂时改进别嘌醇基因检测。结果表明别嘌醇基因为阴性，出院后给予100 mg，qd。1.3药师参与药物治疗计划的制定。大多数药物通过肾脏排泄。一些主要通过肾脏排泄或有毒的活性代谢物很容易在慢性肾功能不全患者中积累。如何调整此类药物的剂量是临床药师必须关注的焦点[7】。病例3:患者是一名28岁的男性。目前，慢性肾脏病5期血液透析中，左前臂动静脉造瘘后出现发热，Tmax38.4℃，畏寒。Wbc 12.36× 109/l，ne% 90.9%，HB 59 g/l，pct 2.72 ng/m l，头孢唑肟进行经验性治疗。血后培养显示金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、万古霉素耐药，最低抑菌浓度≤0.5毫克/升，临床怀疑与留置静脉导管有关。根据国家抗菌治疗指南(第二版)，万古霉素是留置静脉导管感染的首选。慢性肾病5期患者肌酐清除率为9.58毫升/分钟。因此，根据药物说明书，静脉注射万古霉素1 g和Q3 d。3 d后，万古霉素谷浓度为14.9微克/毫升(参考值:15~20微克/毫升)。医生邀请药剂师咨询并协助制定万古霉素治疗计划。在查阅患者病历后，临床药师建议:(1)患者体温正常，白细胞目前为5.31× 109/L，NE%为70.2%，提示当前治疗有效；(2)由于患者CKD期，建议暂时不加剂量继续静脉滴注1 g和Q3 d，并注意血药浓度的变化。万古霉素3 d后浓度为21.9微克/毫升，3 d后浓度为20.4微克/毫升，基本在正常范围内。患者全程应用万古霉素治疗，无发热、寒战和不适，白细胞4.54×109/L，NE%56.7%，考虑到抗感染效果，可停用。病人病情好转，出院了。该实例表明，临床药师可以通过自身抗菌药物知识，合理调整临床抗感染治疗方案，最终造福患者。1.4药师关注药物对医学检验的影响药师经常关注药物对患者身体的不良反应，药物及其代谢物也可能干扰实验室检验过程，造成假异常值、假阳性、假阴性、高或低检验值等。，从而影响测试结果报告。病例4:一名48岁男性患者被诊断为“糖尿病肾病和高血压”。入院时检查血肌酐为80.4μmol/L，并给予对症治疗。临床药师在药物查房期间了解到，该患者最近明显疲劳。通常羟苯磺酸钙口服治疗糖尿病肾病[8]。在查阅相关文件[9]后，羟苯磺酸钙可以降低肌酐检测值，掩盖疾病。病人的虚弱可能与肾功能恶化引起的不适有关。由于患者长期口服羟苯磺酸钙，会影响血清肌酐的检测，无法反映体内肌酐的真实水平。临床药师建议停用羟苯磺酸钙，然后复查肌酐。医生接受了停药11天后患者肌酐为249.9微克/升，停药2天后为225.2微克/升的建议。重新评估肾功能并给予相应的治疗。疲劳的症状比以前好多了。在这种情况下，药剂师帮助诊所避免因检测值低而导致的治疗计划偏差。临床医生还肯定了药剂师的专业知识，增强了药剂师加入治疗团队的信心。2护士大多数临床药师在工作中忽视与护士的沟通。事实上，护士与病人的接触可能比医生多。他们需要最后通过好的药物类型、剂量、给药途径、采血时间等。大多数时候，他们可以在第一时间发现病人的不适，与他们更多的交流可以促进临床药学的发展。2.1药物输注速度病例5:一名31岁男性患者抱怨每次输注疏血通注射液时手臂肿胀，症状可在约20分钟内缓解。查阅《[10》药品说明书及相关文件后，疏血通不良反应发生较早，大多发生在用药后30分钟内，皮肤及其附件更为常见。药剂师建议护士可以适当降低药物的输注速度，以减少药物对血管的刺激。护士接受了药剂师的建议，第二天减慢输液速度。在询问病人后，病人抱怨说他的手臂肿胀明显减轻了，此后没有再发生这样的事件。2.2关于采血时间，通过测量颗粒浓度，许多药物被评估为达到有效血液药物浓度的标准水平，[11]。在药物查房期间，笔者发现了一些药物浓度异常的病例。在与病人沟通后，他了解到护士并没有严格按照谷物浓缩的时间采血。如果患者在早晚9点服用他克莫司，则应在早上9点服用他克莫司前半小时采血，而护士通常在早上6: 00-6: 30采血。此时，测得的血液浓度和谷浓度之间的差异约为3 h，这导致了不准确的测试结果。临床药师与护士长沟通后，对所有护士进行药物采血时间的教育，以进行血药浓度监测。护士询问病人采血前的给药时间，但没有类似事件再次发生。3患者3.1患者用药依从性评估许多慢性肾病患者因害怕自己的疾病和慢性用药而患有慢性焦虑，这在很大程度上导致不良的用药依从性。临床药剂师将在第12轮[回合中用莫里斯基药物依从性量表对患者进行评分。通过分析评分表，药剂师发现大多数患者依从性差。一些患者担心服用糖皮质激素会导致“圆脸”和肥胖，减少或跳过服用，甚至未经许可不服用药物。由于对疾病的怀疑，一些病人没有按时服药，并且经常错过服药。例如，他们认为降低尿酸的药物可以服用，但不能接受，只要痛风不攻击[13]；有些病人服药后立即停止服药，没有及时分发到门诊。还有许多患者未经授权增加或减少了抗高血压药物。对于这类患者，临床药师需要解释药物在疾病治疗全过程中的作用、定期用药对疾病治疗的重要性、非标准用药的危害等。对于记忆力差的病人，药剂师建议设置闹钟提醒他们吃药。通过随访，大多数患者能够接受临床药师的建议，并表示能够按时服药。3.2药剂师为患者提供药物教育。药物教育是指通过与患者及其家人直接沟通、回答药物问题、介绍药物和疾病知识等方式提供药物咨询服务，[14]。药师为患者提供药学服务是药师的重要内容。通过对患者的教育和指导，可以最大限度地保证患者正确用药，避免因用药不当造成的医疗风险。病例6:一名33岁男性患者因“慢性肾病5期，高磷血症”入院，并接受碳酸镧咀嚼片治疗以降低磷。10天后，患者的腹部平片显示腹腔内有许多致密和高密度的阴影。临床药师分析，高密度影可能是碳酸镧咀嚼片。经询问，病人没有咀嚼并直接吞咽。同时，也有报道称碳酸镧不咀嚼[引起肠梗阻。因此，药剂师应教育患者咀嚼和服用碳酸镧咀嚼片，以便与磷充分结合。病人接受了药剂师的建议。一周后，复查腹部平片，未发现高密度阴影。从该病例的经验中吸取教训后，药剂师对肾内科每位服用碳酸镧的患者进行了详细的药物给药方法的教育，没有腹腔内出现完全碳酸镧咀嚼片的病例。3.3药剂师的药学服务是指为在提高患者生活质量方面取得明显效果而提供的与药学相关的直接和负责任的服务，[16]。临床药师根据肾内科患者的特点，为住院患者设计了专门的药物监测/随访清单，包括主观信息(S)、客观信息(O)、评价(A)、计划(P)和记录的监测指标。药师重点对高尿酸血症和高磷血症患者进行监测和随访，关注其是否有治疗指征，别嘌醇是否已用于基因检测，是否发生药物不良反应，生化指标是否异常，用药后尿酸和血磷是否下降等。病例7:一名62岁男性患者被诊断为“慢性肾病5期(腹膜透析)和高磷血症”，并接受碳酸镧咀嚼片治疗以降低磷。在药物查房期间，药剂师得知患者因过去恶心呕吐而拒绝服用碳酸镧。药剂师建议病人研磨碳酸镧并将其与膳食混合。之后，病人抱怨说他仍然感到恶心和呕吐，无法忍受。药师检查住院患者的生化指标:钙2.31毫摩尔/升，磷2.38毫摩尔/升，血钙正常，血磷升高，碳酸钙使用无禁忌。因此，药剂师建议医生可以使用碳酸钙来减少磷。医生接受了药剂师的建议，即患者服用碳酸钙后没有药物不适的抱怨，生化检查显示隔天钙为2.15毫摩尔/升，磷为1.82毫摩尔/升。药剂师指导患者服用碳酸钙，以注意副作用，如高钙血症，并定期检查电解质。如果血钙水平超过2.5毫摩尔/升，建议停止服用碳酸钙，病人说他知道。在这种情况下，药剂师协助医生并帮助患者制定合理的磷减少计划，以确保患者疾病治疗的有效性。4讨论笔者在参与肾内科临床用药时，将医生、护士和患者列为干预对象，并从药物选择、治疗方案制定、试验结果解释、用药依从性和药物不良反应等方面开展药学服务。，尽其所能，发现与药物有关的问题，并在医生、护士和病人的合作下及时解决问题。现在，我总结一下自己的经验，有以下的经验和体会:4.1目前，药剂师的工作不仅简单到配药、配药、给药，还应该积极参与医疗实践，为临床使用提供高质量的药学服务。值得注意的是，临床药师在进行临床干预时，应重视药学的观点，以真诚的态度充分解释原因。大多数时候，患者仍然可以肯定临床药师的专业知识，接受临床药师的用药建议，这也表明临床药师可以在临床合理用药中发挥重要作用。4.2专业临床药师所需的能力技术领域有专业。像医生一样，临床药师也应该有自己的专业方向。以肾脏病科临床药师为例，除了掌握药学基础理论知识外，临床药师在进入该科之前，还认真学习了《肾脏病》、《肾脏疾病临床概述》等权威专业书籍，查阅了最新的专业指南和文献，并专门进行了腹部透析和血液透析理论与操作的学习和培训。此外，在正常工作中，我们也应该与医生多交流，以丰富我们的临床经验。只有当我们积累了丰富的专业知识，我们才能清楚地知道我们要做什么。当我们遇到棘手的药物治疗问题时，我们不会失去立足点，能够及时解决这些问题。4.3展望未来，在目前临床药学的工作模式下，药剂师往往只有在发现用药问题时才与诊所沟通。此时，患者可能已经使用或错过了某种药物。在这种情况下，药师期待处方预审批制度的投入和完善，也期待《药师法》的尽快颁布，为药师发挥专业特长提供法律依据，促进医院临床药学的发展，最终为医疗患者提供直接、安全、优质的药学技术服务。参考文献[1]崔莉，Xi小雨，姚东宁等。我国三级医院临床药学服务现状及问题研究:(3)临床药学服务现状分析[。中国药学杂志，2018，53 (10) :837-842。[2]陈香梅、孙雪峰、蔡严光。中国慢性肾脏病防治的公共卫生政策思考[。中国医学杂志，2014。94 (4) :241-243。[3]侯睿，胡伟，董培，等.环磷酰胺对慢性肾小球肾炎的影响及其对血清基质金属蛋白酶-2和肾组织PLA2R1水平的影响[.中国疑难病例杂志，2018 (2) :161-164。[4]郑惠丹、詹阮娟、胡禄丰等。吴志胶囊对他克莫司血药浓度影响的回顾性分析[。《中药药理学与临床研究》，2017 (3) :155-157。[5]王冬雪，吴林，朱盛达，等.他克莫司联合五脂胶囊治疗膜性肾病患者局部用药分析[.中国药剂师，2016，19 (10): 1908-1910。[6]基金会，中国东北P C N E药物相关问题分类V8。02[执行局/其他职等]。中国东北，2017，Http://www.PCNE.org/upload/files/230 _ PCNE _分类_ V8-02.pdf。[7]陈继志，李刚，李忠东，等.临床药师优化干预对96例重度肾功能不全患者医嘱的影响分析[.中国药物应用与监测杂志，2016。13 (4) :247-250。[8]加缪、谢玉贤、邱宏。羟苯磺酸钙对糖尿病肾病3期患者hs-CRP和肿瘤坏死因子-α的影响。中国医学创新，2018 (7) :5-8。[9]梁延安。羟苯磺酸钙对血清肌酐检测方法和肾功能影响的对比分析[。天津医科大学，2016年。[10]刘玉红。疏血通注射液不良反应分析[。中国现代药物应用，2016，10 (24) :127-129。[11]姚晨耀，石道华，刘光华，等.辛基2，多药耐药基因多态性与万古霉素血药浓度及临床疗效相关性研究[.中国临床药理学与治疗学杂志，2018。23 (2) :154-158。[12]莫里斯基·德，昂·阿，克鲁塞尔·伍德·米，我不确定我是否能做到这一点。刘洋。2型糖尿病患者尿酸水平与肾功能的关系[。中国医学创新，2017，14 (4) :35-38。[14]杨辉，尹航，崔李湘，等.临床药师药物教育对患者利益影响的系统评价和荟萃分析.中国新药杂志，2017，26 (7) :831-836。[15]杭永富，沈磊，谢成，等。碳酸镧咀嚼片致不完全性肠梗阻一例[。中国新药与临床医学杂志，2018，37 (3) :180-181。[16]万荣睿，刘勇，秋月，等.肾脏病药学监护研究[.中国临床药理学杂志，2013，29 (9) :702-703。经常需要免疫抑制剂、细胞毒性药物等；(4)慢性肾病患者有许多并发症，钙磷代谢紊乱，贫血等。经常需要同时结合钙、铁和镧的制剂。药物相互作用的风险很高。作者在肾内科的药学服务和实践总结如下，为今后的工作提供经验和参考。

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