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4800字职称论文临床诊断论文选集:肝门部胆管癌的临床诊断和治疗

论文类型:职称论文
论文字数:4800字
论点:切除,胆管,肿瘤
论文概述:

早诊断及早治疗是提高肝门部胆管癌疗效的关键,临床上需根据病人的具体病情选择以手术为主,辅以其他综合治疗方法,提高病人生活质量,延长生存期。

论文正文:

1肝门部胆管癌的病理和生物学特征

肝门部胆管癌的病因仍然未知。目前,人们普遍认为胆管结石、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎和胆道寄生虫病是主要的相关因素。
肝门胆管癌在组织学类型上属于高分化腺癌,硬化癌是最常见的病理类型。硬化癌中的纤维组织明显增生,癌细胞沿胆管壁浸润扩张,使胆管壁增厚,内腔变窄,并浸润入肝外软组织。有时很难将其与原发性硬化性胆管炎区分开来。息肉样或乳头状癌和结节性癌也是高分化细胞类型,切除率高,预后好。浸润性胆管癌分化低,肝内外胆管广泛浸润,手术切除率低。Welzel等人报道了美国肝门部胆管癌肝内胆管侵犯发生率的增加。肝门胆管癌生长缓慢,易于沿胆管、神经、神经周围和皮下层纵向扩散。约46%临床诊断为胆管癌的患者有淋巴结转移,尤其是门静脉和胰周淋巴结侵犯。血行转移很少见,主要发生在疾病的晚期。

2肝门部胆管癌的诊断

2.1临床表现
肝门部胆管癌的发病年龄为50-60岁。无痛性黄疸是90%以上患者的第一症状。黄疸是渐进性的,并可能伴有肝外胆道梗阻症状,如瘙痒、泥便和棕色尿液。一些病人可能会有右上腹疼痛、发烧、盗汗、体重减轻等症状。然而,病变的早期表现是食欲不振、厌食、油腻感、消化不良和右上腹不适。它们缺乏特异性,容易因黄疸和上消化道症状误诊为胃病或传染性肝炎。因此,应注意以下情况:(1)40岁以上患者轻度黄疸,有无上消化道症状;(2)老年“胆管炎”患者经抗炎治疗后体温下降,黄疸未消退或加深;(3)胆管结石手术中,如果长段胆管壁明显增厚伴狭窄,应警惕患癌的可能性,并作进一步的检查和诊断。

2.2实验室检查
未显示具体表现,主要与长期胆管梗阻、梗阻性黄疸和肝损伤有关。肝功能检查显示黄疸为梗阻性黄疸,部分患者转氨酶升高正常。碱性磷酸酶和γ-谷氨酸转肽酶显著增加。甲胎蛋白是正常的。肿瘤标志物CA19-9、CEA和CA125均可升高,其中CA19-9最为显著。当CA19-9在有原发性硬化性胆管炎病史的患者中大于100 ku/L时,诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为89%和86%。对于没有原发性硬化性胆管炎的患者,敏感性为53%。癌胚抗原和癌抗原125因其敏感性和特异性低而无诊断价值。临床免疫学检查大多显示体液免疫和细胞免疫功能下降。胆管炎和胆结石也能引起上述三种肿瘤标志物的增加,但增加通常很小。因此,胆管癌不能仅通过上述三种检查来诊断,还需要结合患者自身的临床表现。

2.3影像检查
非创伤性影像检查在显示病变的位置和范围方面发挥着非常重要的作用。超声检查是肝门部胆管癌的首选诊断方法,表现为梗阻部位和周围增生性病变、近端胆道扩张、远端胆管和胆囊空缺乏。b超还能显示肿瘤和外周血管与淋巴结或肝实质转移的关系。近年来,有报道称超声造影剂的应用可以提高诊断的阳性率,并且可以判断肿瘤与正常肝组织的边界。由于原发性硬化性胆管炎胆管周围广泛炎症和纤维化,胆管扩张可能不明显。怀疑患有复杂肝门部胆管癌的患者应进行磁共振胰胆管造影和磁共振成像。该检查能清晰显示肝胆系统的结构、肿瘤位置、大小和浸润范围,并能同时显示梗阻上下两端的胆道情况,弥补了经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)和内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)分别只显示梗阻上下两部分的缺陷,避免了这两种侵入性检查引起的并发症,诊断符合率在91%以上。计算机断层扫描和增强计算机断层扫描可以客观显示肿瘤的位置和大小,肿瘤与周围组织的关系,显示肝叶形态的变化,准确提供肝内胆管扩张的梗阻程度和体征,弥补b超判断实质性病变准确性低的缺陷,从而提高诊断准确性。16或64层螺旋CT血管造影和胆道成像可帮助操作者进一步了解术前肿瘤切除的可能性。

2.4细胞和分子生物学检查
刷状细胞结合镊子活检显示出明显高于单纯细胞学的诊断灵敏度(40 ~ 70%对30%)。组织样本和胆汁端粒末端转移酶对胆管癌的诊断具有很高的敏感性,几乎没有假阳性。许多生长调节分子,包括受体酪氨酸激酶、c-erB-2和c-met都高度特异表达。参与肿瘤细胞生长的环氧合酶-2也过表达。其他肿瘤抑制基因也异常表达。上述特定分子基因的变化可以作为高危人群肿瘤的早期诊断和筛查方法,也为肿瘤的高度特异性个体化治疗提供了基础。

3肝门部胆管癌的治疗
由于肝门部胆管癌的发病率相对较低且治疗困难,过去主要采用姑息性内引流。直到20世纪70年代末和80年代初,手术切除才逐渐应用于肝门部胆管癌的治疗,但手术切除的数量相对较少,导致该病缺乏统一的诊断、评估和治疗模式。

3.1肝门部胆管癌的治疗原则
肝门部胆管癌的预后极差。未经治疗的患者通常在3至6个月内死于梗阻性黄疸引起的肝内感染和肝功能衰竭。因此,有必要根据患者的具体情况采取适当的治疗措施。手术切除,包括根治性切除和姑息性切除,是可切除病例的首选。术后放疗、化疗等综合治疗可以延长患者的生存期。对于不能切除的晚期病例,应进行胆道引流或胆道支架置入术,以减轻胆道梗阻,控制胆道感染,改善肝功能,减少并发症的发生。

3.2手术适应症和禁忌症
肝门部胆管癌的外科治疗应采取积极的态度。没有明显手术禁忌症的病人应该接受手术治疗。但是,在下列情况下:伴有腹膜、肺、远处淋巴结(腹动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠淋巴结)和其他远处转移;双侧肝动脉和包括门静脉主干在内的双侧门静脉分支被肿瘤包围。双侧继发性胆管受侵;单侧肝切除伴对侧血管肿瘤侵犯;原发性硬化性胆管炎或肝硬化及其相关疾病;所有因全身因素而不能耐受手术的患者都不适合手术。

3.3肝门部胆管癌的外科切除
外科切除是肝门部胆管癌的首选治疗方法,可分为根治性切除和姑息性切除。手术不仅可以切除肿瘤,而且是提高长期生存率的关键。虽然近年来早期诊断水平和手术技巧不断提高,但手术切除率仍< 50%,约为48.5%。
根治性切除的原则是两端无残留癌,肝无转移,淋巴结无转移。根治性切除的手术方法取决于肝门部胆管癌的临床分类、侵犯程度、病变大小以及是否有神经血管侵犯。
基本手术程序包括:(1)肝门部胆管癌切除和肝十二指肠韧带骨骼化适用于ⅰ型(铋型)肿瘤;(2)肝方叶联合切除术适用于位于肝管分叉处的ⅱ型肿瘤;(3)联合右半肝切除术适用于ⅲa型肝门部胆管癌,可排除尾状叶胆管的侵犯。(4)左半肝联合切除术适用于ⅲb型肝门部胆管癌,可排除尾状叶胆管的侵犯。(5)联合尾状叶切除术适用于伴有肝尾状叶侵犯的ⅱ、ⅲ型肝门部胆管癌,常合并左右半肝切除术。(6)左右叶联合切除术适用于ⅳ型肿瘤。(7)胰十二指肠联合切除术适用于肝门部胆管癌侵犯胆总管下段和胰头的患者。研究表明肝门部胆管癌根治性切除术可提供最长的生存期和生活质量,姑息性切除术也明显长于单纯内外引流。因此,外科医生必须努力提高切除率,以提高疗效。

3.4肝移植
肝移植是不可切除肝门部胆管癌的一种新治疗方法。由于供体器官短缺,肝门部胆管癌患者肝移植后的存活率低于符合米兰标准的其他良性疾病和肝癌。肝移植治疗肝门部胆管癌仍有争议。近年来,通过对术前患者的严格评估和筛查,肝门部胆管癌肝移植后的生存时间明显延长。Robles等人报道了肝门胆管癌的肝移植。2002年,我科对肝门部胆管癌合并胆囊侵犯和肝门部血管闭塞患者进行了原位肝移植。术后患者无肿瘤存活2年零2个月,肝内复发3年后死亡。梁廷博等报道,5例晚期克拉茨金肿瘤行肝移植,1、3、5年生存率优于根治性切除术。对移植后存活时间及其影响因素的回顾性分析表明,在移植前对患者进行严格筛查可以显著提高肝移植后的存活率,1年、3年和5年存活率分别达到82%、53%和30%。死亡的主要原因是肿瘤复发。血管侵犯患者预后不佳。三年存活率是0。ⅲ期肿瘤预后差。五年存活率约为15%。淋巴结转移和周围神经侵犯患者的生存时间明显缩短。目前,肝门部胆管癌的肝移植很少进行,其特定的治疗效果仍需要大量样本的临床研究。

3.5黄还原引流
对于不可切除的肝门部胆管癌,应首先选择姑息治疗,如胆道引流,包括内引流和外引流,以减轻梗阻性黄疸引起的肝脏损害和黄疸对全身的影响,提高患者的生活质量。由于外引流流失大量胆汁,不利于消化,容易引起感染,导致水电解质失衡,应尽可能选择内引流。

3.5.1内引流手术
可将梗阻部位以上的胆管与空肠吻合,其中最常用的是胆肠袢造口术。一般来说,胆管吻合的部位不应离肿瘤太近,否则容易因肿瘤生长而阻塞吻合。为了在胆管吻合术的一侧同时排出相对侧的胆汁,单侧胆管空肠吻合术不能完全排出胆汁的缺陷可以通过将U形管穿过吻合口并穿过狭窄部分来部分补偿。由于肝门空之间的间隙很小,有时很难显示足够的正常胆管来阻塞近端进行吻合。

3.5.2介入放射学或内窥镜支架置入
狭窄段支架置入术治疗肝门部胆管癌也可达到内引流的目的,且创伤较小。这种手术方法主要用于术前影像学评估肯定不可切除时,这有时是困难的。如果在手术过程中放置支撑管,这是一种可行的治疗方法。即使将来支撑管被堵塞,也可以通过介入或内窥镜进行更换或重放。
内支架有时比手术引流成功率高,死亡率和手术并发症发生率较低。适用于切除后复发梗阻的患者,但不如手术引流好。

3.5.3经皮肝穿刺外引流
是晚期病变、全身状况差、估计肿瘤难以切除且难以耐受剖腹手术的患者的一种选择。对于希望进行部分肝切除术的患者,术前引流可减少胆汁淤积引起的肝功能损害,有利于术后肝功能恢复。然而,这种方法能否作为肝门部胆管癌切除术前的术前准备仍有争议。临床随机研究表明,术前准备胆道引流的患者与未准备胆道引流的患者术中、术后死亡率及并发症发生率无显著差异,手术前后住院时间较长,需要进一步证实疗效。

3.6肝门部胆管癌的其他辅助治疗

3.6.1化疗
肿瘤转移患者应接受全身化疗。由于肝门部胆管癌的发病率相对较低,对化疗方案没有统一的认识。目前,化疗药物主要是5FU单独使用或与其他化疗药物如顺铂、甲氨蝶呤、亚叶酸、丝裂霉素C或干扰素α联合使用。5FU联合顺铂化疗是一种标准的治疗方法,有效率约为20% ~ 40%。其次,丝裂霉素或干扰素α联合5FU化疗有效率约为10% ~ 30%。手术中常用的方法是在肿瘤周围注射活性炭1毫克+丝裂霉素1毫克和聚乙烯吡咯烷酮4毫克+生理盐水1毫克。活性炭可以选择性地流入淋巴管,释放丝裂霉素和其他杀死癌细胞的物质。

3.6.2放疗
该方法可用于不能手术切除且无远处转移或接受姑息性切除或引流的晚期癌症患者。目前临床使用的放射治疗方法包括直接外照射治疗、术中照射治疗、腔内放射治疗和联合化疗药物治疗。直接外照射的疗效仍有争议。腔内放射治疗是将放射源,主要是192铱和60钴,放入内腔的病变中。2年生存率约为10% ~ 20%。胆管炎和消化道出血的高发病率限制了其应用。手术联合术中放疗患者的5年生存率明显高于单纯手术患者(10.5%对33.9%)。目前,放疗加化疗主要倾向于腔内放疗加化疗,不能辅以外放疗。其5年生存率预计将达到45%,这是目前首选的治疗方法。

3.6.3光动力疗法
近年来,有报道称光动力疗法用于治疗肝门部胆管癌。该方法是先注射光敏剂,然后通过经皮或内窥镜用特定波长的光照射肿瘤部位,可选择性杀死肿瘤细胞,降低胆红素,提高生活质量,并略微延长生存期。由于病例数量少,确切的疗效需要更大样本的研究结果。

3.6.4其他疗法
包括免疫疗法和中药疗法,它们具有保肝、退黄和提高生活质量的辅助治疗作用。
早期诊断和治疗是提高肝门部胆管癌疗效的关键。临床上,应根据患者的具体情况选择手术为主,辅以其他综合治疗方法,以提高患者的生活质量,延长生存时间。

参考
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