1600字职称论文护理部电子病历应用问题及对策研究

论文类型：职称论文

论文字数：1600字

论点：病历,记录,护理

论文概述：

护理科随时对各科患者的整份护理病历进行抽查,即时通过系统向相关科护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，通过上下共同努力，规范护理人员的行为。

论文正文：

3.对策

3.1护理人员的定期培训。所有员工应定期接受培训，要求熟练掌握输入法，系统应完全掌握。可以进行定期评估，以提高所有工作人员的技能。

3.2提高法律意识和自我保护意识。认真学习卫生部发布的《电子病历基本标准(试行)》通知。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再仅仅是医院加强医疗质量内部监督管理的需要。关键是病历质量将面临来自大多数患者和社会的批评和法律约束。在对病人的治疗中，过去没有注意文书工作，也没有对这方面的认识，也没有对相关证据保护的法律意识。因此，有必要不断提高他们的法律意识，保护证据以保护自己。

3.3规范护理人员的行为。内部在线病历质量监控系统将病历质量的最终监控转变为在线实时监控。科室和护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保病历质量。护理部随时抽查医院各部门患者的全部护理病历，发现问题，将立即通过系统向相关部门护士发送信息反馈，督促其及时修改和纠正，自上而下共同努力规范护理人员的行为。

3.4加强管理，加强写作质量控制，严格控制写作质量。电子病历质量管理是科室医疗质量管理的重要组成部分，科室主任和护士长必须高度重视。让医务人员及时意识到在使用电子病历中容易出现的一些问题，并随时关注和及时纠正。制定相关法规管理此项工作，并对所有文件采取各种监管措施；监督是一种有效的管理措施。将质量管理的关键点移到卸货前。我科将把住院病历分配给每一名在职护理人员，认真执行谁执行、谁记录、谁负责的制度，并对入院到出院的全过程进行监控。该部门成立了一个质量控制小组，由护士长、负责人和小组成员在各级进行检查。护理病历质量评估应与当月绩效挂钩，责任要转移到人，奖惩要转移到人。

3.5培训专科护士，提高专科护理能力。为了提高护士观察和处理疾病的能力，激发护士书写电子病历的积极性，根据实际工作需要，要求全体员工定期学习，提高护士的专业护理水平，减少书写缺陷。

4。

4.1患者的体温记录与住院后的评估记录一致。患者发热后未按规定记录，导致记录丢失。患者的过敏史没有填写，或者尿量记录不准确。

4.2患者记录的护理清单与医生的记录不符。用于记录的医学术语不准确；护理文件的连续性明显缺失。还经常出现乱抄、粘贴现象；如果一些护理人员做记录以快速完成工作，这就像是在运行一本书，或者只是粘贴医生的记录，导致病人的实际情况没有被记录下来。如低钾血症记录无具体补钾措施，无重点观察内容。护理人员没有完全掌握计算机输入方法，这将导致他们工作中的打字错误。无胃管和导管的患者有胃管和导管记录，引流液的数量和性质记录不真实，影响护理记录的真实性和可靠性。

4.3在医生的医嘱单中出现刮擦、涂抹和签名泄漏。字迹难以辨认，执行时间不符合医嘱的具体时间，会导致文件存在明显缺陷，不能成为医疗纠纷的有效证据，从而丧失其功能。

4.4入院评估表的评估内容与医生不一致，如既往病史、饮食、睡眠、爱好、大小便、专业情况等。过敏性病史未能进行评估，评估时间与入院时间一致。

4.5健康教育是一样的，不能体现个性化和系统化。

参考

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